2016年時間行至過半，不到半數(shù)省份出臺《2016年醫(yī)改重點工作任務》，進入8月，也只有17省發(fā)文，想想文件要求與發(fā)文內容之間存在的時間錯位，也是醉了。你公司能這樣制定銷售任務嗎？

余下4個多月的時間，不知道還未發(fā)文的14個省市區(qū)該如何制定當年任務，難道要直接進入2017年計劃？或者干脆5年并起來打個包發(fā)布十三五規(guī)劃？醫(yī)改重點任務，畫面太美不敢直視，何況，連國務院的重點工作任務（國辦發(fā)〔2016〕26號）也是4月下旬才公布的??！還能有什么苛求。

不過，言歸正傳，調侃歸調侃，但誰也無法輕視《醫(yī)改重點工作任務》對醫(yī)藥界帶來的影響。很多地方上的政策，例如改革藥品供應（采購）政策、醫(yī)保支付改革、強化輔助用藥管理、臨床路徑等等大的工作方向，幾乎都能在以往的文件中找到蹤跡。

很多醫(yī)藥童鞋，往往后知后覺，聽風便是雨，不看文件的源頭而輕信嘴邊飄出毫無根據(jù)的小道消息。但真正的業(yè)內專業(yè)人士早就看到趨勢。

那么，這17個已經(jīng)發(fā)文的省份，透露出什么樣的醫(yī)藥政策趨勢？

一、2016是“十三五”（2016~2020）的開局之年，雖然“十三五”醫(yī)改規(guī)劃至今猶抱琵琶半遮面（國務院醫(yī)改辦要求2016年6月底前完成），但國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要（2016~2020）已經(jīng)為醫(yī)改指明了前行的方向。

這一個五年我們有望迎來向市場化邁進的醫(yī)療服務體系和進一步完善的醫(yī)療保障體系。

1．向市場化邁進的醫(yī)療服務體系

“強基層”的推進：全面建立分級診療制度，以提高基層醫(yī)療服務能力為重點；完善基層醫(yī)療服務模式，推進全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）能力提高及電子檔案等工作，實施家庭醫(yī)生簽約模式；全面實施臨床路徑；實施慢性病綜合防控戰(zhàn)略。

醫(yī)療價格的市場化與社會辦醫(yī)的擴大：減少政府對價格形成的干預，理順醫(yī)療服務價格；完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度；鼓勵社會力量興辦健康服務業(yè)，推進非營利性民營醫(yī)院和公立醫(yī)院同等待遇。

點評：

1）醫(yī)療服務資源分布規(guī)劃與患者就醫(yī)路徑調整將成為未來一段時間的工作重點。醫(yī)藥界應及時調整自己的資源適應這個趨勢。

根據(jù)國家衛(wèi)計委公布的《2015年衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2015年我國個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例已經(jīng)下降到29.97%。世界衛(wèi)生組織認為當個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例低于30%時，醫(yī)療體系一般能提供公平可及的服務，但服務可及性對于農村人口仍然存在障礙。

這意味著醫(yī)療服務資源分布規(guī)劃與患者就醫(yī)路徑調整將成為未來一段時間的工作重點。醫(yī)藥界應及時調整自己的資源投入，以適應這個變化趨勢。

例如，限制公立醫(yī)療機構的規(guī)模，鼓勵社會辦醫(yī)，并且非公醫(yī)院的數(shù)量在2015年9月已經(jīng)超過公立醫(yī)院，藥企應看到這個趨勢，適當投入產(chǎn)品、銷售資源到非公醫(yī)院。

2）成功的分級診療是患者自愿選擇的結果，也因此離不開基層藥品可及性與診療能力的提高。

而長期穩(wěn)定的家庭醫(yī)生簽約服務機制有望將疾病診療、患者管理與公共衛(wèi)生相結合，扭轉現(xiàn)有醫(yī)療資源與患者主要集中在三級醫(yī)院的醫(yī)療服務模式，實現(xiàn)以人為本的健康管理，也帶來更有溫度的醫(yī)患關系。

國務院26號文出臺后，已發(fā)布醫(yī)改工作重點的各省均對分級診療與家庭醫(yī)生提出了要求，其中黑龍江、吉林、河南、甘肅明確了縣域內就診率目標（80%或90%）；而黑龍江、吉林、浙江、江西則對家庭醫(yī)生簽約重點人群做出了定義，如老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、慢病患者、殘疾人、失獨家庭等。

3） 50個病種展開臨床路徑管理，將影響各省用藥乃至招標采購、醫(yī)保支付

臨床路徑意味著診療行為與用藥的標準化管理，也是醫(yī)保支付方式改革中按病種付費與住院診斷關聯(lián)群（DRGs）的基礎。國務院26號文中要求新制修訂50個疾病的臨床路徑，目前國家衛(wèi)生計生委已分兩批公布。

各省已逐步落實50個病種臨床路徑管理，藥企應該密切關注制定情況，應結合自身情況，重視藥物經(jīng)濟學和循證醫(yī)學，加大對藥品學術資源的挖掘。隨著未來各省政策的落實鋪開，臨床路徑管理不僅僅體現(xiàn)在臨床用藥上，還將影響各地藥品招標采購、醫(yī)保支付標準等關鍵政策?？蓞⒖迹c擊右邊藍字進入？山西公布首批50個病種，將在縣級醫(yī)院開展臨床路徑（附目錄））

4）醫(yī)療服務價格改革，將成為騰籠換鳥的關鍵所在。

醫(yī)療服務在公立醫(yī)院收入盤子中大概占比為30%，醫(yī)院其他收入：藥品45%、耗材8%，財政投入不到10%。目前國家的醫(yī)改措施是不余遺力降低藥品價格以此騰出空間來提高醫(yī)療服務價格，此之謂“騰籠換鳥”。

目前各省藥品降價幅度明顯，但醫(yī)療服務價格的提升受到經(jīng)濟、技術、社會、等多重因素的博弈，而難以在較短時間內改變。這就直接影響了醫(yī)改，特別是醫(yī)務工作者的積極性，也為社會及患者詬病。因此，在解決了藥品費用開支過快上漲之后，醫(yī)療服務價格成為醫(yī)改的又一重點。

5）社會辦醫(yī)的突破

社會辦醫(yī)有利于提供多元化的醫(yī)療服務與競爭性市場環(huán)境的形成。只是雖有新醫(yī)改多年的倡導性政策，卻始終為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)與醫(yī)保定點醫(yī)療機構管理的藩籬所限。“十三五”期間在中央政府“簡政放權”的思路指導下，市場環(huán)境有望取得進一步突破。

2．進一步完善的醫(yī)療保障體系

保障水平的提高和內容的擴面：開展門診費用統(tǒng)籌；將已上市創(chuàng)新藥和通過一致性評價的藥品優(yōu)先列入醫(yī)保目錄；探索建立長期護理保險制度。

保障層次的多元化：健全重特大疾病救助和疾病應急救助制度；鼓勵發(fā)展補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險。

基金管理效率的提高：改革醫(yī)保管理和支付方式，實現(xiàn)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)平衡；加快推進基本醫(yī)保異地結算。

點評：

1） 醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度僅在北上廣深及其他不多的幾個城市建立，尚有較大空間

門診費用統(tǒng)籌意味著一般門診疾病就診與取藥可以獲得報銷，這一制度的普遍建立將提高參?；颊哚t(yī)改中的獲得感。

我國現(xiàn)行的三個基本醫(yī)療保險制度（城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農合）在各地市建立時，首先考慮的都是對住院醫(yī)療費用的保障，而后擴大到花費較高的特定門診疾?。ㄍǔ７Q為門診大病或門慢門特）。

至今為止，除了一線城市（如北上廣深）外，絕大部分地市（包括大部分省會城市）均尚未建立門診統(tǒng)籌制度。

2）長期護理保險是進入人口老齡化社會的保障需要，保險+藥企商業(yè)模式或可嘗試

長期護理保險是對老年人與失能人員“老有所養(yǎng)”的政策保障。隨著原來由家庭承擔的老年護理逐漸成為社會保險的一部分，對老年患者生活質量產(chǎn)生長期嚴重影響的疾病管理亦可能隨之被提上日程。

日本與臺灣在社會老齡化率（65歲以上老年人占比）達到13%左右時均以社會保險形式確立了老年護理制度。2014年我國65歲以上老年人占比為10.1%，我國整體進入老齡化社會。

目前人口老齡化狀況最嚴重的城市是上海，2015年65歲以上老年人比例已接近20%。社會老齡化壓力下對老年人的護理保障已如箭在弦，自2012年起我國已經(jīng)有四個城市（青島、上海、長春與南通）開展了長期護理保險的探索。

3）多元化的醫(yī)療需求必將對應到多元化的醫(yī)療保障體系。

重特大疾病救助和疾病應急救助制度將助力社會保障托底體系，而補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險則重在滿足中高端醫(yī)療需求。

4）醫(yī)?？刭M朝科學化精細化發(fā)展

在籌資條件不變的情況下，人口老齡化與期望保障水平提高給醫(yī)?；饚碇С鲈鲩L壓力，需要通過提高基金管理效率解決。“兩保合一”通過制度整合有望帶來基金管理成本的節(jié)約與抗風險能力的提高，而支付方式改革則意味著醫(yī)保基金科學與精細化的控費將逐步推進。

5）醫(yī)保異地結算最終將全部打通

醫(yī)保異地結算是人口流動帶來的“醫(yī)保漫游”需求，將給異地居住的退休人員與異地務工的流動人口帶來實實在在的醫(yī)療保障獲得感。2015年，部分省市之間在特定定點醫(yī)院已開通醫(yī)保異地結算。2016年京津冀地區(qū)有望實現(xiàn)醫(yī)保結算一體化。

二、制訂深化醫(yī)保支付方式改革的政策措施（人力資源社會保障部/衛(wèi)生計生委/財政部，要求2016年6月底前完成）三部委至今尚未出臺具體政策文件或是征求意見稿。

點評：

青青子衿，悠悠我心；但為君故，沉吟至今——“兩保合一”各省的方案與推進進度直接影響到牽頭的人社部門對于在中央層面出臺政策的考量。

聯(lián)系到2015年制訂藥品醫(yī)保支付標準管理辦法之好事多磨，在陜西明確“兩保合一”歸屬衛(wèi)生部門管理之后，今番深化醫(yī)保支付方式改革政策順延也在情理之中。畢竟縣官不如現(xiàn)管，名正方才言順。

與此同時，三明醫(yī)保支付方式改革已是大刀闊斧的前行。2016年5月，三明在全市21家縣級及以上公立醫(yī)院全面開展住院費用全部按病種付費工作，基層定點醫(yī)療機構自2017年起全面開展。

三、省級醫(yī)改重點中的其他特色事項

1. 四川“兩票制”政策

雖然國務院26號文要求2016在醫(yī)改試點省份在全省范圍內推行“兩票制”，但除了2012年已推出兩票制的福建，其他省份至今仍在醞釀中。作為醫(yī)改試點省份的四川提出在成熟的地方實行兩票制。

點評：

在西部省份的偏遠地區(qū)，保障藥品供應仍然是主要問題——或許對于偏遠地區(qū)來說幾票目前還是浮云。

2.安徽、浙江、福建與湖南的“醫(yī)保藥品支付標準”

安徽、浙江與福建此前已經(jīng)試點醫(yī)保藥品支付標準將繼續(xù)推進，湖南亦明確要“開展基本醫(yī)保藥品支付標準制定工作”。

點評：

雖然2015年人社部門并未如期出臺藥品醫(yī)保支付標準管理辦法，但2016年國務院26號文明確提出“開展基本醫(yī)保藥品支付標準制定工作”——對于醫(yī)保藥品支付標準的探索將擴面與深化。

3.湖南倡導“醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一+醫(yī)?；鸸芾碇行倪M行藥品采購與價格談判”

點評：

醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一比“兩保合一”又向前邁進了一步，畢竟目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險籌資與城鎮(zhèn)居民和新農合之間存在巨大鴻溝，短期來看統(tǒng)一經(jīng)辦機構可行而統(tǒng)一報銷待遇并不現(xiàn)實。

在實現(xiàn)“三保合一”的三明，新出臺的住院費用按病種付費標準對于城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民亦是分別設定的。

醫(yī)保基金管理中心進行藥品采購與價格談判則有望實現(xiàn)付費方進行采購——在此有沒有看到上海醫(yī)保帶量采購的影子？

4.四川的“電子處方認證”與湖南的“醫(yī)保結算信息與藥品零售消費信息共享試點”能否助力“醫(yī)藥分開”？

點評：

醫(yī)藥分開雖是醫(yī)改多年的方向，但畢竟涉及產(chǎn)業(yè)鏈終端環(huán)節(jié)利益的重新分配，在零差率與醫(yī)藥電商的撬動下至今并未出現(xiàn)實質性松動。四川與湖南的試點改革是否能助力處方外流，我們拭目以待。