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基于分級診療視角下的縣域醫(yī)共體構建初探
來源 Source：昆明麥肯企業(yè)管理咨詢有限公司 日期 Date：2018-07-04 點擊 Hits：3709
基于分級診療視角下的縣域醫(yī)共體構建初探
浙江省余姚市衛(wèi)生和計劃生育局，浙江余姚３１５４００
摘要：文章分析了縣域醫(yī)共體構建過程中存在的主要問題，提出了構建對策和具體路徑，并就醫(yī)共體可持續(xù)發(fā)展
提出建議。
關鍵詞：分級診療；縣域醫(yī)共體；構建對策
文獻標識碼：Ａ 中圖分類號：Ｒ１９７．３ 文章編號：１００５－５９１６（２０１８）０１－００２２－０３
我國新醫(yī)改的總體目標是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務［１］。而實現(xiàn)這一目標的關鍵路徑是通過實施分級診療制度，組建縣域醫(yī)療服務共同體（以下簡稱“醫(yī)共體”），推進醫(yī)療資源整合共享，提供覆蓋全生命周期的健康服務能力全面提升，形成服務、利益、責任、管理、發(fā)展共同體，加快構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。
１ 縣域醫(yī)共體構建過程中存在的問題
１．１ 內(nèi)部運行體制缺乏同一性缺乏經(jīng)濟利益同一體做支撐的聯(lián)合，醫(yī)共體就是虛構的，這是社會主義政治經(jīng)濟學最簡單的道理［２］。由于區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構財政來源和各自行政歸屬不同，受到不同層級約束，加上有部分外在阻力的存在，造成各醫(yī)療機構在管理體制、運行機制和工作目標上存在明顯差異，各醫(yī)療機構管理者關注自己的利益增長與發(fā)展，使得區(qū)域醫(yī)療服務實現(xiàn)統(tǒng)一管理的難度增大，不利于各醫(yī)療機構可持續(xù)發(fā)展，無法實現(xiàn)為群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
１．２ 配套政策支撐缺乏協(xié)同性一是沒有穩(wěn)定的財政投入機制。對醫(yī)共體來說，能否持續(xù)健康發(fā)展，還需各級財政的主動參與和投入。按照公立醫(yī)院改革的要求，地方政府要加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革的投入，多渠道化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的歷史債務。如果籌資機制不完善，醫(yī)共體就會出現(xiàn)運行效率低下甚至解體的可能。二是沒有完善的醫(yī)保支持政策。醫(yī)保制度與醫(yī)保支付方式對居民就醫(yī)習慣、醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設有著非常顯著的影響［３］。目前，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構醫(yī)療保險的付費方式不同，以總額預付為基礎、多種付費方式并存，不利于最
有效地使用醫(yī)保資金，對于分級診療協(xié)作也沒有明確的制度支持，引導居民形成合理就醫(yī)習慣的杠桿作用有待進一步發(fā)揮。三是沒有有效的激勵機制。公立醫(yī)療機構作為事業(yè)單位的特有屬性，決定了其分配實行的是績效工資總量核定制度，一定程度上造成了醫(yī)務人員的工作惰性。而公立醫(yī)院薪酬制度改革雖已啟動，但面臨著諸多不確定因素，如何有效調(diào)動醫(yī)務人員的工作積極性依舊面臨挑戰(zhàn)。
１．３ 醫(yī)療品質(zhì)管控缺乏一致性醫(yī)共體內(nèi)不同醫(yī)療機構存在醫(yī)療水平、人力資源、管理水平、服務水平以及經(jīng)濟水平發(fā)展不均的問題。縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院在業(yè)務流程和醫(yī)護人員的工作習慣上都存在很多差異［４］。因此，醫(yī)共體內(nèi)不同醫(yī)療機構的業(yè)務整合尚需一定的時日，不同級別醫(yī)療機構間的檢驗結果互認也存在一定的困難。此外，因各醫(yī)療機構功能定位和級別不同，尚未形成統(tǒng)一水平的醫(yī)療操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標準，造成上下級醫(yī)療機構間的基礎醫(yī)療質(zhì)量存在明顯差距，醫(yī)療同質(zhì)化水平亟待深化。
１．４ 區(qū)域衛(wèi)生信息缺乏關聯(lián)性目前區(qū)域衛(wèi)生信息平臺條塊現(xiàn)象明顯，嚴重影響數(shù)據(jù)信息在分級診療中的集中與利用。各級區(qū)域衛(wèi)生信息平臺采用不同的信息整合方式和信息整合技術，數(shù)據(jù)信息集成難度大，由此產(chǎn)生數(shù)據(jù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)共享、分析功能較差等問題。在推行分級診療的背景下，平臺之間的互聯(lián)互通是實現(xiàn)資源共享的前提，但目前同級平臺之間接入不夠，部分上下級醫(yī)療機構未實現(xiàn)對接，導致基于平臺實現(xiàn)的數(shù)據(jù)共享、統(tǒng)計、分析功能情況較差。
２ 縣域醫(yī)共體的構建對策
２．１ 縣域醫(yī)共體的構成模式和目標要求縣域醫(yī)共體以幾家縣級醫(yī)院分別為牽頭單位，聯(lián)合其他縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院，組建若干個醫(yī)共體（最多不超過４個），實現(xiàn)醫(yī)院—基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一體化運作，形成醫(yī)共體內(nèi)縱向合作、醫(yī)共體間橫向互補和競爭的高效運行機制。醫(yī)共體各成員單位機構性質(zhì)、人員編制性質(zhì)、基本功能定位、財政補償政策、政府投入方式、財務獨立核算主體可以不變。醫(yī)共體實行兩級管理。在縣級管理層面，成立縣域醫(yī)共體管理委員會，負責醫(yī)共體總體發(fā)展規(guī)劃、重大項目實施、財政投入、運營發(fā)展等的組織領導和指導協(xié)調(diào)工作。在醫(yī)共體管理層面，成立由牽頭醫(yī)院院長任理事長、各成員單位主要負責人等共同組成的理事會，作為醫(yī)共體的決策機構，負責醫(yī)共體的發(fā)展規(guī)劃制定、資源調(diào)配、人員培養(yǎng)、財務預（決）算、收益分配等重大事項的決策管理。理事會下設辦公室，并實體化運作，承擔醫(yī)共體的日常事務管理［５］。建立縣域醫(yī)共體的目標要求是整合縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，實施集團化運營管理，著力完善縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院的組織管理模式、運行機制和激勵約束機制，形成醫(yī)院與基層結合、醫(yī)療與醫(yī)保結合、醫(yī)療與預防結合的醫(yī)療服務新模式，為群眾提供從預防、質(zhì)量、康復和醫(yī)養(yǎng)等連續(xù)、協(xié)調(diào)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務，最終實現(xiàn)醫(yī)改三個重點指標即住院縣域內(nèi)就診率９０％、門診基層就診率６５％、向下轉診人數(shù)同比增長率１０％以上的目標。醫(yī)共體內(nèi)強調(diào)合作，突出共贏，尋求長期共同發(fā)展利益［６］。
２．２ 縣域醫(yī)共體的構建路徑
２．２．１ 促進醫(yī)療資源均衡化。縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要持續(xù)深化與城市三甲醫(yī)院的合作，積極培育自身優(yōu)勢學科，提升自身綜合服務能力，落實“大病不出縣”守門人職責。同時，為每個基層成員單位配置一個醫(yī)療團隊，明確固定幫扶時間，并與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)建特色專科。通過下派業(yè)務骨干到成員單位掛職副院長或科主任職務，以及運用新媒體創(chuàng)新“縣級醫(yī)院＋鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院＋村衛(wèi)生室”的在線指導幫帶機制等措施提升基層醫(yī)療服務能力。
２．２．２ 促進品質(zhì)管控均衡化。在臨床檢驗中心、醫(yī)學影像、心電圖會診等縣域資源共享中心的基礎上，鼓勵牽頭醫(yī)院建立消毒供應、后勤服務等資源共享次中心，提高衛(wèi)生資源利用效率。依托牽頭醫(yī)院制定統(tǒng)一的質(zhì)量評價標準，落實醫(yī)療質(zhì)量檢查和培訓，提高診療服務同質(zhì)化水平。打通牽頭醫(yī)院和基層成員單位的雙向轉診渠道，建立下轉激勵機制，真正做到“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療。
２．２．３ 促進健康管理均衡化。組建以家庭醫(yī)生為核心、專科醫(yī)師提供技術支持的簽約服務團隊，推進家庭醫(yī)生簽約服務，負責提供約定的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務。組建社區(qū)健康管理團隊，推進對高血壓、糖尿病等慢性病防、治、管整體融合發(fā)展，實現(xiàn)慢病、常見病在基層就診的比例逐年提高。同時，探索將疾病預防控制、婦幼保健等公共衛(wèi)生服務資源下沉到各醫(yī)共體，與家庭醫(yī)生服務團隊緊密協(xié)作，強化預防為主、防治結合。
２．２．４ 促進財政投入均衡化。在保持醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機構的財政補償政策按各自的補助機制不變的前提下，落實對公立醫(yī)院的６項投入責任。同時，逐步償還和化解醫(yī)共體成員單位現(xiàn)有債務。根據(jù)醫(yī)共體建設需要，設立專項補助資金支持優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，加強基層現(xiàn)有在職醫(yī)務人員學歷提升、進修、培訓、培養(yǎng)，強化區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設。探索建立專項補助與付費購買相結合、資金補償與服務績效相掛鉤的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償新機制。
２．２．５ 推行醫(yī)保管理一體化。進一步提高通過雙向轉診患者就醫(yī)報銷比例，引導建立分級診療就醫(yī)秩序。根據(jù)醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機構上年度人頭費用指標，綜合上年實際發(fā)生數(shù)、同類同級別醫(yī)療機構平均水平、統(tǒng)籌基金收入等因素確定醫(yī)保年度付費指標，分別打包給各醫(yī)共體，超支分擔、結余分享，結余分享資金經(jīng)考核后由醫(yī)共體留用。在醫(yī)?？傤~預付的基礎上，針對不同醫(yī)療服務特點，逐步推進醫(yī)保支付方式分類改革，促進醫(yī)共體主動控制醫(yī)療服務成本，切實減輕群眾就醫(yī)負擔。
２．２．６ 推行人員管理一體化。創(chuàng)新人才流動機制，落實編制備案制管理，所有衛(wèi)技人員由醫(yī)共體統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一培訓、統(tǒng)一使用、統(tǒng)一管理，優(yōu)先滿足基層醫(yī)療機構崗位需求。牽頭醫(yī)院可根據(jù)工作需要對基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員在同一醫(yī)共體成員單位間進行合理調(diào)配，發(fā)揮人力資源的最大效能。牽頭醫(yī)院設置一定比例流動送醫(yī)崗位，用于派駐到各成員單位開展幫扶工作；成員單位設置一定比例的流動送培崗位，用于派送到牽頭醫(yī)院進修和輪訓。醫(yī)共體依法行使內(nèi)部人事管理、機構和崗位設置、薪酬分配等自主權。
２．２．７ 推行經(jīng)濟管理一體化。建立醫(yī)共體內(nèi)“科室聯(lián)建”機制，產(chǎn)生的增量收益各方合理分配。按照“帶量采購、以量換價、成交確認”原則產(chǎn)生的藥品實際采購價格低于藥品實際銷售價格的差額部分，由醫(yī)共體按季度上繳財政專戶，每季度由財政全額返回醫(yī)共體后允許再分配。按照上級人社部門統(tǒng)一部署，開展公立醫(yī)院薪酬制度改革。
２．２．８ 推行衛(wèi)生信息一體化。強化健康信息基礎設施建設，建設區(qū)域共享型衛(wèi)生信息化平臺，實現(xiàn)院前預防、院中診療、院間轉診、院后康復的全程連續(xù)閉環(huán)的醫(yī)療健康服務。利用信息系統(tǒng)推動醫(yī)療服務流程再造。發(fā)揮遠程會診中心和“云診室”等遠程醫(yī)療作用，依托牽頭醫(yī)院醫(yī)療資源為患者提供病情分析、疾病診斷、診療方案確定等服務。以高血壓、糖尿病等常見慢中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理２０１８年１月第３８卷第１期 ２３性病為切入點，推廣“互聯(lián)網(wǎng)＋慢病管理”模式。
３ 縣域醫(yī)共體的發(fā)展建議
３．１ 堅持政府主導，健全醫(yī)共體配套政策縣域醫(yī)共體的健康發(fā)展離不開政府主導。政府應把醫(yī)共體的建設納入深化公立醫(yī)院改革的大格局、大系統(tǒng)中統(tǒng)籌考慮，在成功組建醫(yī)共體后，進一步完善管理體制和治理機制，建立一套體現(xiàn)各方利益訴求、能夠形成參與激勵的支撐“機制”［７］，為實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的整體規(guī)劃和統(tǒng)籌管理奠定制度基礎。同時，需要政府相關職能部門出臺配套政策保障，財政、物價、人事、醫(yī)保等多方聯(lián)動。落實醫(yī)保配套政策支持。以總額預付為前提，穩(wěn)妥推進醫(yī)保支付改革，階梯式設置醫(yī)共體內(nèi)不同醫(yī)療機構的住院起付標準和報銷比例，真正發(fā)揮醫(yī)保政策經(jīng)濟杠桿作用。強化政府投入保障政策。進一步加大對醫(yī)共體建設的投入和經(jīng)費保障，持續(xù)改善縣級公立醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院設施、設備條件和財政支持力度，保障公立醫(yī)療機構的持續(xù)發(fā)展。實行差異化醫(yī)療服務價格政策。推進醫(yī)療服務價格改革，進一步拉開不同等級醫(yī)療衛(wèi)生機構的門診掛號費、檢查費和手術費等方面的價格差距，引導老百姓多在基層醫(yī)療服務機構就醫(yī)，杜絕小病大治。
３．２ 強化分級診療，構建居民就醫(yī)新模式要整合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源，推動醫(yī)共體內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構切實落實各自的功能定位，形成自上而下的分層次協(xié)作服務方式，實現(xiàn)首診在基層、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū)的分級診療新體系。要推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構差異化發(fā)展。借助醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的人才技術幫扶，結合地方疾病譜和自身優(yōu)勢努力打造特色專科，形成品牌效應，贏得群眾信任，引導居民首診在基層。要促進縣級醫(yī)院減量提質(zhì)。完善縣級醫(yī)院與省市三甲醫(yī)院合作辦醫(yī)目標管理機制，重點提升疑難復雜疾病診治能力，提升區(qū)域內(nèi)就診率。通過預約診療、建立雙向轉診綠色通道等措施，推動群眾科學、方便就醫(yī)。同時，要著力加強醫(yī)共體內(nèi)部管理、運行機制改革，消除不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構在經(jīng)營與管理、利益與目標的分歧［８］，建立起收益分享、風險共擔的利益捆綁機制，讓上級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和患者在分級診療就醫(yī)模式中實現(xiàn)共贏。
３．３ 突出健康管理，提升群眾健康獲得感黨的十九大報告提出，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位、全生命周期的健康服務。醫(yī)共體首先要在辦醫(yī)理念上實現(xiàn)從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，在不斷提升醫(yī)療服務水平的基礎上，拓展醫(yī)療服務內(nèi)涵，更加注重健康管理。以加強預防少生病為服務導向，突出預防為主、防治結合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在防病治病中的獨特優(yōu)勢，注重居民健康監(jiān)測和慢性病的預防與管理，真正承擔起區(qū)域內(nèi)治療、預防、健康教育、康復、保健、計劃生育指導等各項醫(yī)療和公共衛(wèi)生職能。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要主動下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，做強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，實現(xiàn)“關口前移，落實預防”，真正把簽約居民的健康管好，提升居民疾病防控、有序就醫(yī)的觀念，讓家庭醫(yī)生真正成為百姓的健康守門人。同時，在評價醫(yī)共體管理績效時應加入更多的關于居民健康產(chǎn)出、居民滿意度、居民人均期望壽命的健康指標，引導醫(yī)共體樹立“讓百姓少生病、不生病、病有所醫(yī)”的醫(yī)改目標，真正建立起“健康共同體”，實現(xiàn)健康的共建共享［９］。
３．４ 強化行業(yè)監(jiān)管，完善考核評價機制根據(jù)醫(yī)共體建設的實際情況，做好管理工作，提升管理水平。通過引入第三方考評機制，組建專家考評團隊，加強對醫(yī)共體的績效考核，突出縣域就診率、基層就診率和下轉率提升，以及醫(yī)共體公共衛(wèi)生職責履行、年人均就醫(yī)次數(shù)和費用控制、雙向轉診比例、運行績效、醫(yī)務人員廉潔從醫(yī)、服務質(zhì)量和社會滿意度等考核指標，對不同成員單位績效實行分級分類考核評價，考核結果作為財政補助、績效工資總額核定的重要依據(jù)，與干部任用和院長薪酬掛鉤，以此來加強行業(yè)監(jiān)管，促進醫(yī)共體建設可持續(xù)發(fā)展。
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作者簡介：黃勝利（１９７０－?。?，男，浙江余姚市人，大學畢
業(yè)，主治醫(yī)師，從事醫(yī)改政策研究和醫(yī)政管理工作。
（收稿日期：２０１７－１０－１５）